plano de saúde, fornecimento de medicamentos para uso domiciliar

> se precisarem de um modelo, vejam a seq.9 do processo 0005081-54.2020.8.16.0018

Consulta a notas técnicas emitidas pelo NAT-Jus

É possível utilizar a consultar pública do NAT-Jus para acessar as notas técnicas já emitidas pelo órgão através desse link <https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php Já foram emitidas diversas notas a respeito de diversos medicamentos/procedimentos, por isso é oportuno fazer uma consulta antes de solicitar uma nota técnica para o caso específico, até porque, para isso, é necessário fazer um cadastro no site.

Os medicamentos receitados pelo meu médico e que podem ser comprados em farmácia estão cobertos?

Não. A obrigatoriedade de cobertura a medicamentos se dá nos seguintes casos: durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial, medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT, e, por fim, medicamentos relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS.Em todas as situações, os medicamentos tem que ter regis

tro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a indicação deve constar na bula.

resumo do item acima e das normas abaixo: medicamentos não são cobertos, a não ser que se trate de:

1. remédio usado em procedimento diagnóstico, ou durante cirurgia

2. remédio aplicado durante a internação (no plano hospitalar)

3. remédio que tem de ser aplicado por médico, em hospital ou ambulatório

4. remédio para câncer, mesmo que para uso domiciliar

LF 9656

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, EXCETO: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

EXCEÇÕES

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013)

II - quando incluir internação hospitalar:

g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)

e também ANS RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 428, DE 7 DE NOVEMBRO DE 2017

Art. 19. Os planos privados de assistência à saúde deverão assegurar cobertura para medicamentos registrados/regularizados na ANVISA que sejam utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados na presente RN e em seus Anexos, de acordo com a segmentação contratada.

Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos X e XI do art. 21 , e ressalvado o disposto no art. 14

Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:

X – cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde;

XI - cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando, preferencialmente, as seguintes características:

Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:

IV - cobertura de transplantes listados nos Anexos desta RN, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo:

b) os medicamentos utilizados durante a internação;

c) o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e

IX – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e

X - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:

b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no inciso X do art. 21 e os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral;

O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é meramente exemplificativo. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui uma garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Se considerarmos que o rol é meramente exemplificativo e que essa cobertura mínima não tem limitações definidas, isso fará com que os preços dos planos de saúde encareçam e fiquem padronizados já que eles serão obrigados, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, acabando com a possibilidade de haver planos com coberturas adicionais. Logo, isso restringirá a livre concorrência. O rol da ANS foi a solução encontrada pelo legislador para harmonizar a relação contratual, garantindo segurança, efetividade e equilíbrio contratual para não se inviabilizar a saúde suplementar. STJ. 4ª Turma. REsp 1.733.013-PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019 (Info 665).

alms 23 de março de 2020

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